< 서울대학교병원 협력의료기관 신청서 >

의료기관	의료기관명		종 별
	개설신고일자 (개설허가증기준)		요양기관기호
	주 소
	전화번호		팩스번호
	대표진료과목
	병 상 수		홈페이지
대표자	대표자/직함		의사면허번호
	졸업학교	대학교(의과대학)	수련병원명
	진료과		세부전공
	E-Mail*(선택)	@	차량번호(선택)
기타	수료 여부	□AHP(의료경영고위과정) □CME(평생교육아카데미)
	추가 기재사항이 있으면 적어주세요(예: 전문의 과정 등)
* 서울대학교병원에서 제공하는 연수강좌, 병원소식 등을 이메일로 안내드립니다. 안내메일 수신을 원하시는 경우 기입 부탁드립니다.

제 1 조  (목적) ‘서울대학교병원”과 귀 의료기관 간의 상호 환자의뢰를 포함한 진료부문의 상호협력을 통하여 공동발전을 추구하고 환자 편의향상과 국민건강증진에 기여함을 목적으로 한다.

제 2 조  (비밀보장 의무) 상호 의뢰한 환자의 진료와 관련된 일체의 정보 및 협의사항에 대해 비밀을 보장하여야 한다.

제 3 조  (협약기간 및 갱신) 협약기간은 협약 체결일부터 1년으로 하되, 어느 일방이 협약기간 종료 30일 전까지 협약해지를 서면 통보하지 않는 한 기존 협약 내용과 동일하게 1년 단위로 재협약된 것으로 본다. 다만, 협력의료기관증서 재발급이 필요하거나 개설허가신고를 새로 한 경우 협력의료기관 신청서와 의료기관개설허가증 사본을 제출하여야 한다.

제 4 조  (협약의 해지) 본 협약은 협약기간 중이라도 양 병원 중 일방이 협약을 성실히 이행할 수 없다고 판단될 경우 서면 통보로 해지할 수 있다.

제 5 조  (협약의 공유) 본 협약은 서울대학교병원과 분당서울대학교병원에 공동 적용된다. 단, 각 기관의 운영 특성에 따라 적용 내용이 다를 수 있으므로 개별 협의하여 적용한다.

제 6 조  (기타) 주소이전 등 변동 사항이 있을 경우에는 즉시 상호 통보하여야 한다.

본 병원은 상기의 협약 내용을 준수할 것임을 서약합니다.

20  .   .      신 청 자(대 표 자)  서 명           (인)

의료진 현황

진료과	세부전공	성명	면허번호	직위	선택 항목			개인정보제공 동의 서명
					졸업학교	수련병원	E-mail*

* 서울대학교병원에서 제공하는 연수강좌, 병원소식 등을 이메일로 안내드립니다.

안내메일 수신을 원하시는 경우 기입 부탁드립니다. (동의 서명 필요)

■ 의료기관 유형

요양기관 종별	□종합병원 □병원 □요양병원 □기타( )
대학병원 여부	□대학병원 □비 대학병원
설립 구분	□국립 □공립 □학교법인 □특수법인 □종교법인 □사회복지법인 □사단법인 □회사법인 □의료법인 □개인 □군병원 □소비자생활협동조합 □사회적협동조합 □기타( )
간호관리료 등급	□1등급 □2등급 □3등급 □4등급 □5등급 □6등급 이하 또는 등급 미신청
의사 수련	□인턴 □레지던트 □해당없음
응급 진료	□권역응급의료센터 □지역응급의료센터 □지역응급의료기관 □해당없음
의료기관 인증

■ 주요시설 및 병상 운영 현황 (구체적으로 기재하여 주십시오.)

구 분		현 황	구 분		현 황
허가병상 수		병상	가동병상수		병상
일반병실		병상	간병형태		□간호간병통합서비스 □공동간병
응급실		□유 □무	감염환자 수용	격리실 여부	□유 □무
수술실		개		수용 가능 감염 환자	□Tb □VRE □CRE □기타( )
분만실		개
인공신장실		□유 □무	암환자관리	호스피스병실	병실
중환자	기관절개술 환자 관리	□가능 □불가능		말기암환자관리	병실
	가용 인공호흡기 수	대		항암/방사선치료환자 관리	□가능 □불가능
	BIPAP환자 관리	□가능 □불가능		방사성동위원소치료환자 관리	□가능 □불가능
소아	신생아실/집중치료실	병상	재활	재활병실	병실
	소아청소년과 입원실	병상		소아재활	□가능 □불가능
가정간호팀		□유 □무		□물리치료실 □CPM 보유
중심정맥관 관리		□가능 □불가능		□운동 □작업 □언어 □연하 □인지 □로봇 □기타( )
기타

■ 검사 항목

검사 항목	종 류
영상	□X-ray □CT □MRI □골밀도 □Bone scan 초음파 : □상복부 □유방 □갑상선 □심장 □기타( )
내시경	□위 □대장 □기관지
혈액검사	□CBC □간기능 □전해질 □갑상선기능 □항응고 □약물농도검사
기타

■ 인력 현황(직종별)

직 종	구 분	인 원 (명)
의사직	전문의/일반
간호직	간호사/간호보조인력
약무직	약사
진료지원직	방사선사/임상병리사
	물리/작업/언어치료사
사무직	사무행정/기타
영양직	영양사/조리사

■ 진료협력 실무 담당자(선택항목)

부서	성명	직종	직위	전화번호	팩스번호

귀 병원에서 알려주신 내용은 환자 의뢰·회송 시 참고 자료로 사용됩니다.

감사합니다.

□ 신청방법 : 신청서, 의료기관개설허가증 사본, 개인정보 수집·이용 동의서를

팩스 또는 메일로 보내 주십시오.

□ 팩 스 :  02-762-5172  ‖  메 일 : 1000@snuh.org   ‖  문의 T : 02-2072-2066

개인정보 수집∙이용 동의서

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의

서울대학교병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 서울대학교병원은 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여, 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

서울대학교병원은 수집한 개인 정보를 아래의 목적 이외에는 사용하지 않습니다.

1) 협력병의원 체결을 위한 기초 자료 및 원활한 의사소통 경로 확보

2) 환자 진료의뢰, 환자 진료예약 일정 고지, 의뢰·회송 환자의 진료정보제공

(단, 개인정보 제3자 제공에 동의한 환자에 한함)

3) 진료협력 서비스 개선을 위한 설문조사, 병원에서 행하는 각종 행사 소식 및 간행물 제공

2. 수집하는 개인정보의 항목

〔병원 정보〕

1) 필수항목 : 의료기관명, 종별, 개설신고일, 요양기관기호, 주소, 전화번호, 팩스번호

2) 선택항목 : 홈페이지, 진료협력 담당자 및 실무자 정보

〔의사 정보〕

1) 필수항목 : 이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명

2) 선택항목 : E-mail, 차량번호, 의료진 현황의 졸업학교, 수련병원명

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

협약 체결 기간 동안에 한하여 개인정보를 처리, 보유합니다. 다만, 수집 목적 및 제   공받은 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에   는 개인정보를 보유할 수 있습니다.

4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

위와 같이 개인 정보 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있습니다.

동의 거부 시 협약 및 상호 정보 교류에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 서울대학교병원과의 협약 체결 및 진료협력을 위한

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년    월    일  신 청 자    서  명          (인)